Código Guía de Servicios 7402
 MODELO DE INFORME DE SALUD PARA LA SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
 Este informe sólo es válido para Usuarios de regímenes públicos - MUFACE- MUJEJU-ISFAS- que han elegido como opción de atención sanitaria una distinta a Seguridad Social - ASISA, ADESLAS
Si usted es usuario de Seguridad Social , el informe de salud deberá solicitarlo a su médico de Atención Primaria en su Centro de Salud , quien emitirá el modelo adecuado incluido en OMI-AP ( software de gestión medica de A primaria)
Datos personales                                                                                 Código guía de servicios  2115	
Nombre
	1r. apellido
	2o. apellido
	
Fecha de nacimiento
	Sexo
  hombre	        mujer		DNI/NIF

Diagnóstico y Tratamiento (1)									
-Indique como máximo tres diagnósticos principales que sean determinantes en la situación de Dependencia

Diagnóstico	CIE10 
		Tiempo transcurrido desde inicio del proceso	
			< 1 mes       2-6 meses       6-12 meses       > de 12 meses	

     	     			        		   			

     	     			        		   			

     	     			        		   			
Tratamiento:

	
(1):     Indique los diagnósticos de aquellas enfermedades que en su opinión están limitando la autonomía personal del paciente de forma importante, prolongada o permanentemente. . Indique igualmente el tratamiento actual que realiza y que pueda interferir en la autonomía del paciente: (Ansiolíticos , Antidepresivos, Antihistamínicos, Opiáceos, Neurolépticos ……)
Los diagnósticos deben de estar debidamente codificados en CIE 10.

-Indique si precisa algún tipo de tratamiento rehabilitador:		No precisa tratamiento rehabilitador	

Sí, precisa para mantener su situación física y/o Mental 		Sí, precisa para mejorar su situación física y/ o mental	 	

Evolución:												
Indique la posible evolución de la enfermedad

Mejoría 	Estable 	Progresiva 	Brotes 

Medidas de soporte actualmente empleadas:								

Oxigenoterapia 		Sueroterapia 		Nutrición Enteral por SNG		N. parenteral		

S. vesical 			SNG 			Ostomías 				Pañales o similares	

Otras:__     

 Ayudas Técnicas que actualmente tiene prescritas y utiliza: (especificar)

Prótesis 		Órtesis 		Sujeción mecánica		Andador		

(Indicar)

 Situación Basal:		Encamado		Cama/sillón		Silla de ruedas	

Niños de 6 meses o menos 
Indicar el peso en gramos al nacer.	 Peso al nacer:__________grs.

Informe emitido por Dr/Dra:_________________________________Organismo Público:__________________________________________

Lugar y Fecha:	 
										Sello o Etiqueta y firma

INFORME SOBRE LA AUTONOMIA DE LA PERSONA
( a rellenar por facultativo, personal de enfermería o terapeuta habitual)

	La realiza por si solo
sin dificultad	La realiza por si solo 
con dificultad	Necesita de otra
persona	
Alimentación				
Micción/defecación				
Aseo				
Vestido				
Otros cuidados
Corporales				
Cuidado de su propia
salud				
Toma de decisiones				
Desplazarse				
Tareas domésticas				
Trastornos de 
conducta	Ausentes o leves

	Moderados
	Graves	
Con hetero agresividad	

Observaciones:
Señale otras observaciones de interés en relación con el estado de salud de la persona
     

Fecha:						Firma: