Código Guía de Servicios 7402

INFORME DE SALUD MENTAL PARA LA SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA 

Datos personales	
Nombre
     	1r. apellido
     	2o. apellido
     	
Fecha de nacimiento
     	Sexo
hombre	mujer	Edad:	DNI/NIF
     	

Diagnóstico y Tratamiento)									

Diagnóstico Principal	CIE10		Tiempo transcurrido desde inicio del proceso	
			< 1 mes     2-6 meses     6-12 meses  	   > de 12 meses	

     	     			      	            	       	

Diagnósticos Secundarios	     			      	            	       	

     	     			      	            	       	

     	     			      	            	       	

     	     			      	            	       	

Grado de Discapacidad Intelectual si la hubiere		Leve	    Moderado       Grave            Profundo
70-50/55	    50/55-35/40    35/40-20/25   <20/25

Problemática asociada
		
Psicológica     Psiquiatrita       Social       Sanitaria

Describir:

	
Tratamiento::

	

Indique el tratamiento rehabilitador más adecuado para el paciente: 

NO PRECISA TRATAMIENTO REHABILITADOR	

HOSPITAL DE DIA	 	COMUNIDAD TERAPEUTICA 	CENTRO DE REHABILITACIÓN DE MEDIA /LARGA ESTANCIA 

CENTRO OCUPACIONAL/ CENTRO RESIDENCIAL (R. Internado)	CENTRO DE DIA/C. OCUPACIONAl (R. externado) 

PISO TUTELADO	 	OTROS  :	____________________________________________________________________

Evolución:											_______________
Indique la posible evolución de la enfermedad

Mejoría  	     Estable  	  Progresiva  	      Brotes  	   Continua 	Deterioro progresivo  	

Forma clinica predominante:						___________________________

Síndrome deficitario 	Síntomas negativos 	Síntomas positivos 	Conducta desorganizada      Otras:     

Describir:

	

 Situación Basal:

Trastornos de conducta

 AUTOLESION        HETEROAGRESIVIDAD         AGITACIÓN           ESTEROTIPIAS         RETRAIMIENTO          C. DISRUPTIVA

 C. SOCIAL OFENSIVA         DESTRUCCIÓN DE OBJETOS                   C. NO COLABORADORA                 OTRAS ( ESPECIFICAR):

	

Encamado		Falta de adherencia al tratamiento precisando medicación de liberación prolongada 	

Silla de ruedas	          Ausencia de iniciativa 		            Ausencia de la coherencia en sus actuaciones 

Restricciones  a destacar	si	no	

Vive solo	

Presenta restricción de la participación social	

Presenta deficiencia en el mantenimiento de la atención, concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de tareas 	

Fracaso en la adaptación a circunstancias estresantes	

Posibilidad de actividad laboral normalizada  salvo en periodos de descompensación	

Posibilidad de actividad laboral en puestos adaptados, centro especial de empleo o con supervisión minima en centros ocupacionales	

Imposibilidad de actividad laboral o rendimiento muy pobre en centros ocupacionales incluso con supervisión	

Presenta anticipación y sentido del peligro	

Lecto-escritura comprensiva	Adecuada a su edad	

	Limitada a niveles elementales  para su edad	

	Ausente	

Psico motricidad	Adquirida	

	Adquisición motriz incompleta	

	deficiencia en el control postural	

	
Marcha independiente con o sin ayudas técnicas	

Restricciones  a destacar
	si	no	
Lenguaje expresivo	Lenguaje comprensible por no habituales a su entorno	

	comunicación comprensiva solo para sus habituales 	

	Comunicación muy primaria ( gestos, gritos , llantos, sonidos)	

Lenguaje comprensivo	Comprensión adecuada  	

	Solo comprende ordenes verbales sencillas  	

	Solo comprende ordenes verbales simples si son  imperativas o acompañadas con gestos	

Relación (1)	Conducta adecuada en la relación con extraños	

	Conducta adecuada en la Relación familiar  	

	Conducta adecuada en las relaciones informales  	

	Capacidad para gestionar adecuadamente el presupuesto cotidiano	

Afectación cognitiva:

	

Las situaciones descritas con anterioridad interfiere en el desempeño de las actividades de la vida diaria de la siguiente manera:

Las realiza por si solo de forma aceptable sin necesidad de apoyo, estimulo o supervisión	La realiza por si solo de forma aceptable sin necesidad de apoyo, estimulo o supervisión, PERO solo tareas y rutas aprendidas	La realiza por si solo con necesidad de supervisión o estimulo puntual en ambientes protegidos o conocidos	Necesita del apoyo de otra Persona de forma continuada incluso en ambientes protegidos	

	

	

FECHA REVISIÓN POR EL EQUIPO DE SALUD MENTAL

RESULTADOS DE TEST REALIZADOS:
Señale LOS RESULTADOS DE LOS TEST FUNCIONALES QUE SE HALLAN REALIZADO  Y LA FECHA DE REALIZACIÓN

MINIMENTAL 		-		
GDS		-		
WAISS		-		
-		-		
OBSERVACIONES:

	

Informe emitido por Dr/Dra:_________________________________Organismo Público:__________________________________________

Lugar y Fecha:									Sello o Etiqueta y firma
			INFORMACIÓN SOCIOSANITARIA COMPLEMENTARIA

Centro de rehabilitación donde se encuentra atendido en la actualidad ( Si procede):

OBSERVACIONES:

Fdo:

Puesto:

Fecha

(1)	Según la CIF
Relacionarse con extraños
Establecer contactos y vínculos temporales con desconocidos con propósitos específicos, como cuando se pregunta una dirección o se compra algo.
Relaciones sociales informales
Establecer relaciones con otros, como relaciones casuales con personas que viven en la misma comunidad o residencia, amigos, con compañeros de juego
Relaciones familiares
Crear y mantener, relaciones de parentesco, como con los miembros del núcleo familiar, con otros familiares, con la familia adoptiva o de acogida y con padrastros, madrastras, hijastros y hermanastros, relaciones más distantes como primos segundos o responsables legales de la custodia.